現時点では、（２００８）ＢＰ製剤投与患者におけるインプラントの効果に関するデータは少ない。
インプラント施行前に、患者と危険性、有益性、治療選択肢について話し合うこと。
治療選択肢には、歯周病治療、歯内療法、インプラント以外の補綴治療などあるが、これらに限定されない。
この説明内容を記録し、書面にてインフォームドコンセントを得ることが重要である。
インプラント埋入には骨への侵襲が必要であることから、ＢＰ投与患者に対する治療計画を注意深く検討すべき。
広範囲にわたるインプラント治療や骨再生誘導ＧＢＲが必要である場合、患者はＢＲＯＮＪの発生リスクが高くなると考えられる。
インプラント治療後は、インプラント周囲炎を予防するため、機械的、薬理学的手法によるメインテナンスを行い、定期的にモニタリングすること。
インプラント周囲炎の患者には、適切な非外科処置と長期にわたる初期治療との組み合わせを検討する必要がある。
インプラント周囲炎が治癒しなければ、周囲の軟組織の外科的修正が適切である可能性があり、
必要に応じて適切な骨形態修正を検討すること。
ＢＰ製剤 経口投与患者の場合
１．患者に確認、説明していただきたいこと
注射用ＢＰと比較して経口ＢＰ服用患者においては、抜歯後に関連したＢＲＯNJ発生リスクが低い
とされている。
しかし、歯科を受診した場合には経口ＢＰ服用について伝えることが必要。
２．ＢＲＯＮＪの発生を防ぐ最善の方法は、口腔衛生を良く保つことと定期的な歯科検診などのデンタルケアであるとのコンセンサスがある。
２．ＢＰ経口投与中に抜歯等の侵襲的歯科処置が必要となった場合のＢＰの投与
経口ＢＰでの臨床試験に基づいた確固たるエビデンスはありませんが、臨床医の経験に基づき
米国口腔外科学会では以下のように提言されています。
経口ＢＰによるＢＲＯＮＪ発生リスクは非常に低いものの、経口ＢＰによる治療期間が３年を超えると
上昇する。
ただし、コルチコステロイドを長期併用している場合には、経口ＢＰの治療期間が３年未満でもＢＲＯNJ発生のリスクは上昇する。
１．経口ＢＰ投与期間が３年未満でコルチコステロイドを併用している場合、
あるいは、ＢＰ投与３年以上の場合
患者の全身状態からＢＰを投与中止しても差し支えないのであれば、
歯科処置前の少なくとも３か月間（４～６か月）は経口ＢＰの投与を中止、休薬し、処置部位の骨が治癒傾向を認めるまでは
経口ＢＰ投与を再開すべきではない。
２．経口ＢＰ投与期間が３年未満で、他に危険因子がない場合（糖尿病、コルチコステロイドなど）
予定された侵襲的な歯科処置の延期、中止や経口ＢＰ投与中止の必要はない。しかし、できるかぎり慎重に処置すべきである。
３．ＢＰ経口投与中にＢＲＯNJが発生した場合の対応
ＢＰ投与の中止が推奨される
ＢＲＯＮＪ患者では、投薬の中止が、症状を改善させる傾向がある。
経口投与を６か月～１２か月休薬することにより、腐骨の自然排出またはデブライドメント後の症状改善に寄与するとされている。
ＢＲＯＮＪの診断基準
１．米国口腔外科学会
ＢＰ製剤による治療を現在行っているか、過去に行っていた。
露出壊死骨が認められ、８週間以上持続している。
顎骨の放射線療法の既往歴がない。
２．欧州骨粗鬆症ＷＧ
下顎、上顎、あるいはこの両者の見られる骨の露出
８週間以上の持続
顎骨への放射線療法の既往や転移がない。
現在世界的にＢＲＯＮＪの定義はない。臨床的には下顎および上顎の歯槽骨露出が典型
痛みは伴う、伴わない、 感染症や外傷に起因する場合、しない場合がある。
骨露出部は抜歯後、または口腔粘膜に対する外傷後に発現する頻度が最も高い。
しかし、これらの口腔内に対する誘因がなく発現している症例も報告されている。
感染症との因果関係は明確ではないが、感染に対する外科的歯科処置後に発現する可能性がある。
ＢＲＯＮＪの診断は臨床所見によりなされている。
重要点は、下顎、上顎、あるいは両者に見られる骨露出で、８週間以上持続し、以前に顎骨への放射線療法歴や、他部位からの悪性腫瘍の転移がないことである。
その他症状 顎骨に粗造な部分がある、顎が重い感じ、鈍痛、顎のしびれ、うずき、歯痛様疼痛、軟組織感染、歯の動揺など。
歯、歯周疾患に似た症状があり、標準的な治療ではこれらの症状が回復しない場合ＢＰ製剤を投与されていれば、骨露出がみられなくても、ＢＲＯNJを鑑別診断の一つとして検討すべき。
診断の２段階アプローチ
１．ＢＲＯＮＪが疑われる臨床像
口腔外科手術後に関連して生じるか、自然発生的に生じ、治癒傾向がみられない顎顔面領域の骨露出を認めた場合ＢＲＯNJを疑う。
２．ＢＲＯＮＪの臨床診断
適切な歯科治療から６週間経過しても治癒傾向がなく、顎骨への転移性疾患あるいは、放射線骨壊死が否定できる場合はＢＲＯNJと診断される。
２．ＢＲＯＮＪの臨床症状、病期分類
①臨床症状
疼痛、軟組織の腫脹、感染、歯の動揺、排膿、骨露出
これらの多くは、抜歯部位で発症していることが多い。
②病期分類
１．潜在リスク患者
ＢＰ製剤を服用している患者
２．ＢＲＯＮＪ患者
ステージ１ 無症状で感染していない、骨露出、骨壊死
ステージ２ 感染を伴う骨露出、骨壊死。
疼痛があり、、排膿がある場合とない場合がある。
ステージ３ 疼痛、感染を伴う骨露出、骨壊死。
そして、病的骨折、外歯ろう、下顎下縁にいたる骨吸収と破壊
３．ＢＲＯＮＪの発生機序
まだ明らかではないが、以下の説
説１．
骨代謝回転抑制作用
ＢＰ薬剤投与により、骨代謝回転が過度に抑制され、顎骨において微小骨折が蓄積し、また血管新生も抑えられて骨細胞の壊死、アポトーシスにいたるという説。
顎骨には咀嚼行為による機械的な負荷が絶えず加わっているため、顎骨はＢＰ薬剤による骨代謝回転抑制の影響（微小骨折の蓄積）をとくに受けやすいとも考えられる。しかし、研究において、ＢＰ薬が失活した骨と同程度まで骨の代謝回転を抑制するという報告はない。実際、臨床試験においても
ＢＰ投与中に骨折などの刺激に対して回復力を保持していることが示唆されている。このことから、骨代謝回転の抑制が顎骨壊死の主な原因であるとは思われない。
説２．血管新生抑制作用
ＢＰの抗血管新生作用が顎骨壊死の病態生理に関与しているという説もある。
癌患者の顎骨壊死と関連性を有する２種類の薬、つまり、正常骨での研究によれば、ゾレドロン酸の投与によってもリモデリングや骨折修復における骨新生といった血管新生に依存する過程が阻害されることはないとされている。創傷治癒不全や骨感染を促進させるがんと関連した病態の何らかの関与が考えられる。
４．ＢＲＯＮＪの危険因子
コルチコステロイド療法
糖尿病
喫煙
飲酒
口腔衛生の不良
化学療法薬
６６歳以上、慢性疾患に対する経口グルココルチコイド使用、歯周炎、ＢＰの長期使用
がん患者
５．ＢＲＯＮＪと歯科治療
ＢＲＯＮＪの危険因子
抜歯
インプラント埋入
根尖外科手術
骨への侵襲を伴う歯周外科
これらの処置を注射用ＢＰ投与患者に施行した場合のＢＲＯＮＪ発現リスクは７倍
オーストラリア調査
ＢＰ薬剤投与中患者の抜歯をした場合のＢＲＯＮＪ発現率
骨粗しょう症では、０．０９～０．３４％
ページェット病では、２．１～１３．５％
悪性腫瘍では、６．６７～９．１％
３疾患合計 ０．３７～０．８％
６．ＢＲＯＮＪの発現頻度
海外報告
注射製剤に関して
１．米国口腔外科学会
累積発現頻度０．８～１２％と推定
データは少ない
２．欧州骨粗鬆症ＷＧ
報告頻度は、１０万人年あたり９５件
薬剤を１０万人が１年間服用した場合、そのうち９５件の発現という意味
経口製剤に関して
１．米国口腔外科学会
１０万人年あたり０．７件とかなり低い頻度。
２．欧州骨粗鬆症ＷＧ
１０万人年あたり１件未満
つまり、１０万人に１年投与して、０．７～１件ＢＲＯＮＪの発現という低頻度である
ＢＰ：bisphosphonate
BRONJ:bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw
ＢＰ系製剤 関連 顎骨壊死
経口製剤
１．ダイドロネル（エチドロン酸二ナトリウム） Didronel,(Etidronate)
骨粗鬆症、
脊髄損傷後、股間接形成術後における初期、進行期の異所性骨化の抑制、
骨ページェット病
２．フォサマック、ボナロン（アレンドロン酸ナトリウム水和物）Fosamax(Alendronate)1w 70mg
骨粗しょう症
３．アクトネル、ベネット（リセンドロン酸ナトリウム水和物）Actonel(Risedronate)
骨粗しょう症
注射用製剤
１．アレディア（パミドロン酸ナトリウム）Aredia(Pamidronate)
悪性腫瘍による高カルシウム血症、
乳がんの溶骨性骨転移
２．ゾメタ（ゾレドロン酸水和物）Zometa(Zoledronate)
悪性腫瘍による高カルシウム血症
多発性骨髄腫による骨病変、固形がん骨転移による骨病変
３．オンクラスト、テイロック（アレンドロン酸ナトリウム水和物）
悪性腫瘍による高カルシウム血症
４．ビスフォナール（インカドロン酸二ナトリウム）
悪性腫瘍による高カルシウム血症
ビスホスホネートは、石灰化抑制作用を有する生体内物質であるピロリン酸のＰＯＰ構造を安定なＰＣＰ構造に変えたものの総称。
この構造により、ビスホスホネートは骨のハイドロキシアパタイトに親和性を示し、血中に移行した
ビスホスホネートのほとんどは骨に移行する。
ビスホスホネートは、骨吸収抑制作用がある。
骨粗鬆症領域において、ビスホスホネート製剤は長期の試験により有用性が検証され、国内外のガイドラインにて骨粗しょう症の第一選択薬となっている。
骨粗しょう症におけるビスホスホネートの利点は、骨量増加による骨折の確率の低下である。
がん領域では、悪性腫瘍による高カルシウム血症での検討に引き続き、固形がんの骨転移や多発性骨髄腫における有用性が検証され、こちらも国内外のガイドラインで推奨されるがんの支持療法となっている。骨転移治療薬としてのビスホスホネートの利点は、骨痛の抑制と骨折などのがんの骨転移に伴う骨合併症の抑制です。
上記２つの領域のほか、骨ＰＡＧＥＴ病、小児骨形成不全といった疾患においてもその有用性が報告されており、ビスホスホネート製剤は骨代謝異常疾患の治療には不可欠なものとなっています。
国内においては、主に経口製剤が骨粗鬆症に、注射用製剤が癌の骨転移に使用されている。
これまで、ビスホスホネート製剤は傾向製剤の消化器症状、注射用製剤の発熱が主な副作用とされてきましたが、近年、ビスホスホネート製剤と顎骨壊死との関連が示唆されています。
顎骨壊死は、古くは１９世紀半ばから２０世紀初頭にかけての黄リンマッチの製造が盛んであった時期にマッチ製造業者でＰＨＯSSY ＪＡＷ として報告されていました。
その後も、重金属、りん、放射線への曝露、凝血障害や循環器障害、慢性的な免疫抑制状態の患者で報告があり、近年では放射線骨壊死として報告されていましたが、２００３年に公表された文献報告以降、ビスホスホネート系薬剤との関連が報告されています。
いまのところ、ビスホスホネート系薬剤による顎骨壊死については、発生機序、予防法、対処法と未だに明確なものがありません。
inferior alveolar nerve
下歯槽管＝inferior alveolar canal=mandibular canal
下歯槽神経、下歯槽管の手前の骨は硬いとは限らないので注意。
下歯槽神経手前の骨は硬いということは信じてはならない。
mental nerve,
オトガイ孔 mental foramen
